La Cirugía Mínimamente Invasiva se puede definir como el conjunto de procedimientos quirúrgicos que se realizan a través de los orificios naturales (vagina, ano, boca, etc.) o de pequeñas incisiones realizadas en la piel del paciente y que sirven como vía de acceso para el instrumental, la iluminación y el sistema óptico especializado necesario para generar un campo quirúrgico que permita realizar una cirugía precisa, segura y eficaz sin la necesidad de realizar grandes heridas.
La Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) es un concepto global presente hoy en día a casi todas las especialidades quirúrgicas y que ha evolucionado con una rapidez sin precedentes.
La adopción acelerada por parte de los especialistas de este tipo de abordaje quirúrgico mínimamente invasivo se debe principalmente al crecimiento explosivo de nuevas tecnologías y a la aceptación progresiva de las ventajas que estos procedimientos ofrecen a los pacientes.
Entre las principales ventajas generales relacionadas con estas técnicas se encuentran la reducción de la respuesta inflamatoria, la disminución del dolor postoperatorio, las menores complicaciones de cicatrización de la herida quirúrgica, unos mejores resultados estéticos, la disminución de la estancia en el hospital y la reincorporación más temprana a sus actividades diarias.
Recientemente, conversamos con el doctor Julio Álvarez Bernardi, jefe de Cirugía de la Unidad de la mujer del Hospital Ruber Internacional, quien gentilmente nos atendió luego de presentar una conferencia magistral sobre las Nuevas tecnologías de la Cirugía Mínimamente Invasiva en ginecología, en la Sesión semanal de nuestro hospital.
¿Qué lugar ocupa la CMI en la cirugía ginecológica?
«Nosotros llevamos 30 años en nuestra especialidad y hemos vivido de manera directa el cambio en la cirugía de este tipo y la verdad que ha sido increíble lo que hemos conseguido en la mejora, principalmente, en la recuperación y la seguridad de nuestros pacientes. Para mí, la introducción de la endoscopia en la práctica quirúrgica es uno de los acontecimientos de mayor éxito en la historia de Medicina.
La cirugía mínimamente invasiva sigue transformando el campo actual de la cirugía ginecológica y de otras especialidades quirúrgicas y actualmente es la primera elección para el abordaje quirúrgico de la mayoría de las enfermedades que tratamos en ginecología».
¿Cuáles serían los avances más recientes en este tipo de cirugías?
«En los últimos años, se han producido avances muy importantes en la calidad de la imagen que obtenemos en las evaluaciones preoperatorias y durante la cirugía endoscópica, también son notables las mejoras conseguidas en el instrumental y en el desarrollo de nuevas técnicas. Además, cada vez es más frecuente la incorporación de recursos provenientes de la Inteligencia artificial, la realidad aumentada y la robótica».
Mejores imágenes
La principal función de los estudios de imagen en medicina es proporcionarle al médico la información necesaria para hacer un diagnóstico correcto de la enfermedad del paciente y, en el caso de los tratamientos quirúrgicos, permitir una adecuada planificación y ejecución de la cirugía, así como una valoración y seguimiento del resultado del tratamiento. Contar con imágenes de alta calidad y precisión es fundamental para conseguir buenos resultados.»
¿Cuáles son las principales herramientas con las que cuenta el ginecólogo para el diagnóstico de imagen de precisión pre e intra quirúrgico?
«Destacaría la ecografía, para el ginecólogo la ecografía es prácticamente una prolongación de su mano. Es un instrumento fundamental tanto en la consulta para el diagnóstico preoperatorio, como de ayuda en la cirugía en el diagnóstico intraoperatorio.
La ecografía transvaginal nos permite hacer un diagnóstico más exacto debido a que el dispositivo de ultrasonido se encuentra en estrecho contacto con la pelvis, lo que nos facilita evaluar el útero y sus anexos de una manera que permite tener una estrategia quirúrgica más precisa. Es tal la importancia de la ecografía, que en el editorial de los últimos números de la Revista Americana de Cirugía Mínimamente Invasiva ya se habla de la figura del ginecólogo que, al mismo tiempo de ser ginecólogo cirujano, es experto en ecografía para poder hacer durante la intervención una mejor planificación de la cirugía.
El diagnóstico de imagen avanzado de precisión, tanto pre como intraoperatorio, es fundamental para la optimización, planificación y estrategia en los diferentes procedimientos quirúrgicos de nuestra especialidad, especialmente en los casos de endometriosis, cáncer ginecológico, miomas y la adenomiosis. Gracias a los avances en la resonancia magnética y a la tomografía axial computarizada, hoy en día es posible realizar modelos en 3D que simulan la anatomía de la paciente y permiten definir una mejor estrategia al cirujano».
Cirugías guiadas por fluorescencia
Otra de las innovaciones tecnológicas que destaca el doctor Alvarez Bernardi es la realización de la CMI guiada por flourescencia:
«La cirugía guiada por fluorescencia consiste en administrar una sustancia fluoroscópica antes de la cirugía, la sustancia más utilizada en nuestra especialidad es el verde de indocianina, un colorante soluble en agua que emite fluorescencia en el espectro del infrarrojo cercano y que se puede administrar por vía intravenosa o local según la patología y la indicación. Mediante un sistema especial de imágenes que permite excitar el fluoróforo y detectar la fluorescencia emitida mediante una serie de filtros que la hacen visible para el ojo humano, podemos detectar con precisión la ubicación de la estructura anatómica de nuestro interés que, de otra manera no sería posible.
Una de las aplicaciones de la cirugía guiada por fluorescencia es la detección precisa de los ganglios centinelas, que son los primeros ganglios linfáticos hacia los que drena un tumor. Se utiliza principalmente en el cáncer de endometrio, de cérvix y de vulva.»
La biopsia de ganglio linfático centinela es un procedimiento en el que se identifica y examina el ganglio linfático centinela para determinar si hay células cancerosas. Se usa en personas a quienes ya se les diagnosticó cáncer. Si la biopsia da un resultado negativo, significa que el tumor o cáncer está limitado al órgano donde se originó. El doctor Álvarez está convencido de las múltiples ventajas y aplicaciones de esta tecnología fluorescente.
«Esta tecnología no solo simplifica la organización en torno a los procedimientos quirúrgicos, sino que también permite al cirujano adaptar la cirugía de acuerdo con las imágenes intraoperatorias que obtiene en tiempo real. El verde de indocianina logra una mejor detección del ganglio centinela que otros colorantes, evita el uso de la radiactividad y las reacciones alérgicas son excepcionales.»
«Las imágenes de fluorescencia de verde de indocianina también se utilizan para la evaluación ureteral, lo que permite la visualización intraoperatoria de los uréteres y reduce el riesgo de lesión ureteral durante la cirugía ginecológica. Además, existen estudios publicados que demuestran la utilidad de esta tecnología en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis.»
Una de las posibles complicaciones de la cirugía ginecológica es la lesión de los uréteres, los conductos responsables de transportar la orina desde los riñones a la vejiga urinaria y cuyo trayecto se encuentra en estrecha relación anatómica con las estructuras ginecológicas.
El doctor Alvarez Bernardi es uno de los expertos coautores de un informe publicado recientemente en la revista Annals of Surgical Oncology, que revisa el conocimiento actual sobre la utilidad de las imágenes de fluorescencia intraoperatorias en la cirugía ginecológica y ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar la calidad de la atención para las mujeres que se someten a cirugía ginecológica.
Nuevas plataformas tecnológicas
Los avances tecnológicos actuales han permitido el desarrollo de sistemas modulares de videoendoscopios dotados de distintas formas de visualización de las imágenes en el mismo instrumental, lo que ofrece al cirujano una excelente versatilidad y una mayor capacidad de delimitar claramente las estructuras anatómicas.
«Existen ya plataformas tecnológicas que nos permiten tener toda la tecnología de imagen 4K, imagen en 3D, imagen guiada por fluorescencia e imagen monocromática en la misma plataforma. Adicionalmente, estos sistemas están dotados de diferentes telescopios que cuentan con diferentes tipos de luz y diferente angulación que nos permiten tener una imagen más panorámica del campo quirúrgico, aumentando la precisión y seguridad de estas cirugías.
Todos estos avances tecnológicos, sumados a los que están en desarrollo y los que vendrán en un futuro próximo, conseguirán que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos se puedan realizar mediante cirugía mínimamente invasiva».
